ГЛАВНАЯКАРТА САЙТАRSSКОНТАКТЫ
medkarta.com
медицинская карта
Настоящий справочник ни при каких условиях не может заменить квалифицированного врача и не предназначен для того, чтобы в его отсутствие ставить диагноз и назначать лечение. Но информация, собранная на этих страницах, очень полезна каждому, поскольку просвещение не может принести вред. А обширные сведения по профилактике помогут избежать многих болезней.

17.04.2014
Мороженое "Виагра" для мгновенной эрекции

17.04.2014
Потеря веса после хирургической операции связана с изменением вкуса

16.04.2014
Ученые реконструировали в лаборатории хрящ носа

16.04.2014
Младенческие волосы расскажут о жизни ребёнка в утробе матери

10.04.2014
Мыло может способствовать размножению вредных бактерий в носу



Реклама

Гастроэнтерология / Заболевания пищеварительной системы

Типы желтух

Типы желтух
Гипербилирубинемия. Гипербилирубинемия (повышенное содержание прямого и/или непрямого билирубина в сыворотке крови) является непременной составной частью синдрома желтухи. Однако предварительно необходимо рассмотреть ряд процессов, способствующих метаболизму билирубина.

Источником образования билирубина является гемоглобин — 80 %, и другие гемопротеины (в том числе миоглобин, тканевые цитохромы) — 20 %. При разрушении гема под воздействием микросомального фермента гемоксигеназы из гемоглобина образуется биливердин, который после влияния биливердинредуктазы становится билирубином.

До поступления в печень билирубин не связан с глюкуроновной кислотой, поэтому называется неконъюгированным. Неконъюгированный билирубин транспортируется кровью при помощи связи с альбумином, поскольку является нерастворимым.

При поступлении неконъюгированного (непрямого) билирубина в печень он связывается с цитозольными белками и подвергается глюкуронизации, катализируемой микросомальной УДФ-глюкуронилтрансферазой. Результатом является образование моно- и диглюкуронидов билирубина (БМГ и БДГ).

Билирубинглюкурониды являются водорастворимыми соединениями, что облегчает их экскрецию с желчью. Прямой билирубин и незначительное количество неконъюгированного билирубина попадают с желчью в полость кишечника, где конъюгаты распадаются, а образовавшийся непрямой билирубин метаболизируется бактериальной флорой.

Бесцветные метаболиты мезабилиноген и стеркобилиноген под воздействием кислорода воздуха окисляются до образования желто-коричневых пигментов мезобилина и стеркобилина, окрашивающих стул соответствующим образом.

Часть уробилиногена всасывается в толстом кишечнике и с током крови попадает в почки (уробилиноген). Выведение с мочой уробилиногена, окисляемого кислородом воздуха до уробилина, не превышает в норме 4 мг в сутки.

Соотношение конъюгированного и неконъюгированного билирубина в плазме крови составляет 1 : 3. Общее содержание билирубина в плазме здорового человека находится в интервале от 8,55 до 20,52 мкмоль/л.

Гипербилирубинемия может являться результатом усиленного образования билирубина, ослабления процессов захвата билирубина цитозольными белками печени, нарушения процессов глюкуронизации, а также транспорта билирубина в гепатоцитах. Кроме того, возможен эффект пониженной экскреции билирубина благодаря патологии трансмембранного переноса, внутрипеченочного или внепеченочного холестаза. При этом причинами неконъюгированной гипербилирубинемии являются первые три (повышенное образование, нарушенные захват и глюкуронизация билирубина), а остальные вызывают конъюгированную или смешанную гипербилирубинемию.

Причины гипербилирубинемии.

Неконъюгированная гипербилирубинемия
.

I. Повышенное образование билирубина:

— гемолиз;

— неэффективный эритропоэз.

II. Нарушенный захват билирубина:

— синдром Жильбера;

— конкурентная связь белков с лекарствами;

— портальная гипертензия;

— желтуха новорожденных.

III. Нарушение процессов конъюгации:

— синдром Криглера—Найяра;

— конъюгационная желтуха новорожденных.


Конъюгированная гипербилирубинемия.

I. Нарушение процессов экскреции:

— альтерация гепатоцитов (острые и хронические гепатиты, цирроз печени, острые и хронические интоксикации);

— внутрипеченочный холестаз (холестаз при беременности, холестатический гепатит, воздействие ряда лекарств);

— врожденная патология транспорта конъюгированного билирубина (синдром Ротора, Дубина—Джонсона).

II. Патология внутрипеченочных желчных протоков:

— первичный билиарный цирроз;

— склерозирующий холангит;

— Кароли болезнь (врожденное расширение желчных протоков).

III. Патология внепеченочных желчных протоков:

— холедохолитиаз;

— опухолевые процессы;

— стриктуры желчевыводящих путей.

В гастроэнтерологической практике наибольшее значение имеет конъюгированная гипербилирубинемия, которая непосредственно связана с заболеваниями гепатобилиарной системы. Но в патогенезе глубоких поражений печени играют роль многие факторы, и особенно нарушение захвата билирубина, снижение активности его конъюгации, а также нарушение экскреции в желчь.

Неконъюгированная гипербилирубинемия развивается при условиях повышенного образования билирубина, патологии захвата его гепатоцитами, а также процессов конъюгации.

Повышенное образование билирубина связывается с усиленным гемолизом различной этиологии, патологией эритропоэза, которые приводят к значительно большей, чем в норме, концентрации непрямого билирубина в плазме крови.

Такие состояния, как сердечная недостаточность или развитие портокавальных анастомозов, приводят к снижению внутрипеченочного кровотока. При этом доставка билирубина к гепатоцитам значительно затруднена, результатом чего является развитие умеренной неконъюгированной гипербилирубинемии.

Врожденные изменения уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы являются причиной нарушений процессов конъюгации при синдромах Жильбера, Криглера—Найяра, однако чаще всего эта патология встречается в детском возрасте.

Снижение захвата билирубина гепатоцитами может быть индуцировано приемом некоторых лекарственных препаратов (например, рифампицином). Поэтому в целях лучшего понимания патогенеза “лекарственных” желтух следует рассмотреть процессы метаболизма лекарственных средств в печени.

Метаболизация лекарств включает в себя два вида реакций. Реакции первого вида представляют собой окислительно-восстановительные процессы, зависящие от активности цитохрома Р450. При этом препарат подвергается специфическим изменениям, снижающим его токсичность.

Реакции второго вида представляют собой конъюгацию лекарственного вещества с водорастворимыми соединениями — сульфатами, глюкуроновой кислотой, глютатионом.

Метаболизация лекарств может протекать изолированно по второму виду реакции либо последовательно по обеим ее видам. Различная гепатобилиарная патология приводит к полному вытеснению реакций первого вида вторым видом реакций.

Процессы глюкуронизации лекарственных препаратов протекают при участии уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы, поэтому ряд средств может эффективно конкурировать с билирубином, приводя к нарушениям его конъюгации.

Связывание с глутатионом происходит под воздействием глутатионтрансфераз, ферментов цитоплазмы, а сульфатизация — под влиянием цитозольной сульфотрансферазы.

Под воздействием цитохрома Р450 ряд лекарств метаболизируется с образованием свободных радикалов, повреждающих белки и липидные мембраны гепатоцитов.

Влияние ряда лекарств на ферменты, участвующие в их биотрансформации, вызывает повышение ферментативной активности. Так, например, хорошо известно, что фенобарбитал индуцирует повышение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы, что позволяет использовать его при терапии конъюгационных желтух у новорожденных.

Синдром холестаза. Холестазом считают нарушение образования и выделения желчи. Поэтому предварительно следует изучить процессы, которые протекают при нормальных секреции и экскреции ее компонентов.

Состав желчи представлен водой, электролитами и органическими веществами (билирубин, холестерин, липиды и желчные кислоты). Последние являются доминирующими среди органических составляющих желчи. Они состоят из стероидного ядра и алифатической боковой цепи.

Источником образования желчных кислот является холестерин. Печень синтезирует холевую и хенодезоксихолевую кислоты, однако в желчи встречаются и дезоксихолевая, липохолевая, а также урсодезоксихолевая кислоты, которые образуются в кишечнике при воздействии бактериальной флоры из первичных желчных кислот.

Благодаря особому строению (наличие гидрофильных и гидрофобных компонентов в молекуле) желчные кислоты выступают стабилизаторами физико-химического состояния желчи. Способность их образовывать мицеллы и растворять липидные соединения (в том числе холестерин) играет значительную роль в переваривании и абсорбции пищевых жиров. Эти свойства желчных кислот используются в терапии желчно-каменной болезни в целях растворения холестериновых камней.

Секреция компонентов желчи мембраной гепатоцита протекает при активном транспорте органических веществ и электролитов и пассивном переносе молекул воды. Холестаз может быть связан с нарушениями как желчеобразования, так и желчевыделения. Патологию желчеобразования, вызванную различными нарушениями в гепатоцитах, относят к внутрипеченочному холестазу, тогда как при различного рода препятствиях секреции и выведению желчи имеет место внепеченочный холестаз. В патогенезе внутрипеченочного холестаза играют роль ряд патологических процессов — таких, как нарушение функции синусоидальной и канальцевой мембран, внутриклеточных органелл гепатоцита.

Причинами внепеченочного холестаза являются множество процессов, приводящих к появлению органических или механических препятствий оттоку желчи, поэтому единого патогенетического механизма синдрома холестаза не существует. В каждом случае клинические проявления зависят от причины, вызвавшей холестаз.

Причины холестаза.

Внутрипеченочные
.

I. Острые альтеративные процессы в гепатоцитах:

— вирусный гепатит;

— алкогольный гепатит (алкогольная жировая дистрофия);

— лекарственный гепатит;

— гепатоз беременных.

II. Хронические альтеративные процессы в гепатоцитах:

— хронический агрессивный гепатит;

— первичный билиарный цирроз;

— склерозирующий холангит;

— генерализованная инфекция (хрониосепсис);

— послеоперационные состояния;

— прочие нарушения.

Внепеченочные.

I. Склерозирующий холангит.II. Стриктуры желчных протоков.

III. Атрезия желчных протоков.

IV. Опухоль желчных протоков.

V. Острый (хронический) панкреатит.

V. Опухоль поджелудочной железы.

VI. Кисты холедоха.

VII. Холедохолитиаз.

Клинические проявления холестаза связывают с повышением в плазме крови тех веществ, которые в норме входят в состав желчи (билирубин, соли желчных кислот, холестерин). Помимо желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек, при синдроме холестаза отмечается кожный зуд различной степени выраженности, что зависит от количества в плазме солей желчных кислот.

Патогномоничны для холестаза высокая активность щелочной фосфатазы и выраженная гипербилирубинемия при умеренном повышении аминотрансфераз.

Ряд заболеваний гепатобилиарной системы, сопровождающихся холестазом, имеет невыясненную этиологию. К ним относятся первичные билиарный цирроз и склерозирующий холангит.

Первичный билиарный цирроз развивается чаще всего у женщин в возрасте 40—60 лет. Клиника характеризуется кожным зудом, нарастающим постепенно, впоследствии к нему присоединяется желтушное прокрашивание склер и кожных покровов.

Патоморфологическая картина первичного билиарного цирроза заключается в асептическом гранулематозном процессе с вовлечением мелких внутрипеченочных желчных протоков и исходом в полную облитерацию и последующий цирроз.

Первичный склерозирующий холангит нередко встречается у пациентов с хроническим неспецифическим язвенным колитом. Он встречается чаще в молодом возрасте, с небольшим преимуществом среди мужчин по сравнению с женщинами.

При склерозирующем холангите развивается фиброзное воспаление как внутрипеченочных, так и внепеченочных желчных протоков. У пациентов отмечаются астенический синдром, кожный зуд различной степени выраженности и желтуха.

Незаменимым методом диагностики склерозирующего холангита является холангиография, которая определяет генерализованный характер поражения, множественные стриктуры билиарного тракта и специфичный сипмтом “бус”.

Развитие холелитиаза и, особенно, холедохолитиаза также нередко приводит к возникновению синдрома холестаза. Камни желчных протоков представляют собой комплекс билирубината кальция и желчных кислот, которые образуются под воздействием фосфолипаз бактериальной флоры из лецитинов желчи.

Камни желчного пузыря чаще состоят из одного билирубината кальция либо из конгломератов холестерина. Последние образуются благодаря ряду предрасполагающих моментов: дискинезии желчного пузыря, нарушению физико-химического состояния желчи, образованию холестериновых агрегатов.

Агрегация холестерина протекает при его избыточной концентрации в желчи или недостатке желчных кислот. Желчные кислоты поддерживают мицеллярное состояние холестерина в смешанном липидном составе. При описанных условиях образуются рыхлые конгломераты холестерина, а затем происходит его кристаллизация с возникновением твердого ядра.

Риск образования холестериновых камней увеличивается с возрастом, кроме того, имеет значение ряд дополнительных факторов: избыточный вес, гиперэстрогенемия, применение оральных контрацептивов. Терминальный илеит, а также резекция терминального участка подвздошной кишки приводят к нарушению абсорбции желчных кислот, что отрицательно сказывается на коллоидном состоянии желчи.

Билирубиновые камни могут образовываться в результате массивного гемолиза, когда большое количество билирубина секретируется желчью. Помимо этого, предрасполагающими факторами являются цирроз печени, паразитарные заболевания желчных путей, стаз желчи при аномалиях развития билиарного тракта.

Печеночная желтуха. Печеночная желтуха развивается при различных нарушениях структуры и функции гепатоцитов и объединяет печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую формы.

Печеночно-клеточная желтуха сопровождает большинство острых и хронических заболеваний печени. Она наблюдается при инфекционных поражениях (вирусный гепатит, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз), токсических и лекарственных поражениях печени, циррозах, хроническом агрессивном гепатите, гепатоцеллюлярном раке.

Патогенетические механизмы развития печеночно-клеточной желтухи связаны с нарушениями захвата и конъюгации непрямого билирубина благодаря повреждению проницаемости и целостности мембран гепатоцитов. В результате неконъюгированный билирубин попадает в синусоиды, а следом и в плазму крови.

Содержание общего билирубина в плазме возрастает в различной степени (в зависимости от тяжести поражения), причем преобладает непрямой, однако отмечается и небольшое увеличение прямой фракции за счет диффузии билирубинглюкуронида из желчных капилляров в кровеносные при значительном повреждении мембран.

В моче отмечается повышение количества уробилиновых тел и билирубинурия (моча цвета пива). В кале умеренно снижается содержание стеркобилина, за счет чего он светлеет, однако изменений его цвета может и не быть. Значительно повышается активность АлАт и АсАТ.

Желтушное окрашивание кожи и слизистых имеет яркий шафранный оттенок. Однако при длительном течении патологического процесса она может приобретать оттенок зелени за счет образования метаболита билирубина — биливердина в коже.

Кроме того, могут возникать так называемые печеночные знаки, в число которых входят сосудистые звездочки, печеночные ладони, гинекомастия и пр. Печень всегда увеличена, степень увеличения зависит от тяжести заболевания и длительности процесса.

При хронических заболеваниях печени нередко отмечаются симптомы портальной гипертензии (асцит, варикозно расширенные вены пищевода, желудка, передней брюшной стенки, геморроидального сплетения). Могут появляться признаки повышенной кровоточивости (геморрагический синдром).

Развитие последнего связано с нарушением белковосинтетической функции печени, которая отвечает за выработку фибриногена, протромбина, а также большинства факторов свертываемости.

Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз) значительно реже возникает при инфекционной природе поражения печени (холестатические формы вирусного гепатита) и, напротив, характерна для лекарственных и токсических ее повреждений.

Последние наиболее часто возникают при приеме андрогенов, анаболических стероидов, аминазина, ряда антибиотиков, обладающих гепатотоксическими свойствами. Остальные причины возникновения внутрипеченочного холестаза встречаются значительно реже.

Кроме того, холестатическая желтуха может развиться при общих бактериальных инфекциях (сепсисе), альвеококкозе и амилоидозе печени, саркоидозе, муковисцидозе.

Этиопатогенетические факторы внутрипеченочного холестаза связаны с нарушением процессов желчеобразования и секреции ее гепатоцитами в просвет желчных капилляров.

При этом отмечается повышение общего билирубина за счет обеих его фракций (прямой и непрямой). Количество метаболитов билирубина в моче и кале значительно понижено или полностью отсутствует.

Холестатическая желтуха сопровождается выраженным кожным зудом, который нередко появляется раньше желтушного окрашивания склер. С течением заболевания интенсивность зуда нарастает.

Отмечается значительное повышение активности ферментов — маркеров холестаза — щелочной фосфатазы, 5'-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы, гаммаглютамилтранспептидазы. В крови значительно превышается уровень ряда соединений, секретируемых в норме в желчь: желчных кислот и холестерина.

Энзимопатическая желтуха обусловлена недостаточностью некоторых ферментов, благодаря которым в норме осуществляется захват и конъюгация, а также выделение билирубина гепатоцитами.

Нарушается метаболизм билирубина на уровне гепатоцита, причем фаза этого нарушения зависит чаще всего от наследственно обусловленного дефекта одного из участвующих в обмене ферментов.

Наиболее распространенным среди энзимопатических желтух является синдром Жильбера, передающийся по аутосомно-доминантному типу. Желтуха в таких случаях возникает довольно рано (в детском возрасте), но выражена умеренно.

Нарушено проникновение билирубина в гепатоцит, в плазме отмечается умеренная гипербилирубинемия за счет непрямой фракции. У некоторых больных отмечается умеренное снижение активности глюкуронилтрансферазы.

Полное отсутствие или значительное снижение активности последней происходит при синдроме Криглера—Найяра, соответственно I и II типов. Синдром I типа среди взрослых встречается редко, поскольку его проявления приводят к смерти еще в раннем детском возрасте.

Синдром Криглера—Найяра II типа наследуется по аутосомно-рецессивному типу, желтуха проявляется в первые дни жизни новорожденного, но гипербилирубинемия не столь значительна, как при синдроме I типа (обычно около 250 мкмоль/л) и поддается терапии фенобарбиталом.

Чаще встречаются синдромы Ротора и Дубина—Джонсона. Оба наследуются по аутосомно-рецессивному типу и протекают при умеренном повышении уровня конъюгированного билирубина.

Синдром Дубина—Джонсона возникает в результате нарушения транспорта билирубина из гепатоцита в желчь. При осмотре, помимо желтухи, определяется умеренно выраженная гепатомегалия, при проведении пероральной холецистографии контрастировать желчный пузырь не удается, отмечается извращенная реакция с бромсульфалеином (спустя 1,5 ч после его внутривенного введения отмечается повторное повышение его концентрации в крови), а также заметное увеличение выделения с мочой копропорфиринов.

Синдром Ротора также характеризуется задержкой бромсульфалеина в печени, однако никаких других функциональных или морфологических изменений в печени не обнаруживается. У больных отмечается астенический синдром, иногда умеренные диспептические явления.

К энзимопатическим относят и некоторые виды лекарственной желтухи, при которых отмечается повышение содержания в плазме билирубина за счет непрямой его фракции.

Подпеченочная (обтурационная) желтуха. Подпеченочная желтуха возникает при наличии препятствия оттоку желчи из внепеченочных желчных протоков в двенадцатиперстную кишку (внепеченочный холестаз). Причиной обтурации могут быть камни в общем желчном и печеночном протоках, воспалительные или рубцовые стриктуры и стенозы внепеченочных желчных ходов и большого дуоденального сосочка, острые воспалительные заболевания (холецистит, перихолецистит, холангит, панкреатит), паразиты (альвеолярный эхинококкоз в области ворот печени), опухоли (папилломатоз или рак желчных протоков, рак головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка, метастазирование в области ворот печени).

Среди всех причин обтурационной желтухи наиболее часто отмечаются желчно-каменная болезнь и неопластические процессы гепатобилиарной системы и панкреатодуоденальной зоны.

Развитие желтухи вызвано нарушением или полным прекращением выделения билирубина с желчью через внепеченочные желчные протоки. Помимо этого, нарушается выделение и обмен желчных кислот (см. синдром холестаза), при накоплении которых в крови возникает кожный зуд.

Кожный зуд нередко развивается значительно раньше самой желтухи. В зависимости от того, полной или неполной является обтурация, зуд может быть упорным или носить интермиттирующий характер.

Помимо кожного зуда, возникновению желтухи может предшествовать коликообразная боль в области правого подреберья или верхней половины живота с иррадиацией в правые подключичную область и лопатку. Нередко отмечается диспептический синдром (тошнота, рвота, отрыжка), диарейный синдром.

Если препятствие оттоку желчи находится ниже впадения в общий желчный проток пузырного протока, обычно удается пальпировать увеличенный, гладкий, безболезненный желчный пузырь — симптом Курвуазье.

Для новообразований гепатобилиарной и панкреатодуоденальной областей, как и для неопластических процессов другой локализации характерны умеренная гипертермия (лихорадка неправильного типа), снижение аппетита, похудание.

В дальнейшем к холестазу может присоединиться гнойный холангит, проявления которого значительно утяжеляют состояние больного. Усиливается лихорадка, возникает потрясающий озноб, функциональное состояние печени нарушается настолько резко, что приводит к развитию острой печеночной недостаточности.

Подпеченочная желтуха характеризуется высокой гипербилирубинемией с преобладанием прямого билирубина. Активность щелочной фосфатазы повышается при желчно-каменной болезни, особенно при неопластических процессах.

При длительно существующей обтурации умеренно повышаются и показатели активности трансаминаз (АлАТ, АсАТ), развивается диспротеинемия за счет нарушения белковосинтетической функции печени.

При полной обтурации желчных протоков кал обесцвечен за счет отсутствия в нем стеркобилина, дуоденальное содержимое также обесцвечено. При неполной обтурации отмечается периодическое осветление кала.

Уробилиновые тела в моче отсутствуют или их содержание значительно снижено, однако моча темная (цвета пива) за счет выраженной билирубинурии.

Холедохолитиаз — одно из проявлений желчно-каменной болезни. При наличии камней в общем желчном или печеночном протоках желтуха появляется после приступа печеночной колики. Возникает кожный зуд, иктеричное с зеленоватым оттенком окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек. Моча темнеет, кал обесцвечивается.

При обтурации камнем терминальных отделов общего желчного протока наблюдается триада Шарко: печеночная колика, желтуха и лихорадка. Продолжающая поступать желчь заполняет проток, его полость увеличивается и камень “всплывает”, после чего болевой приступ купируется и желтуха проходит (так называемая вентильная обтурация).

Стеноз большого дуоденального сосочка чаще всего возникает при рубцовых изменениях в его области, воспалительном отеке или опухоли (аденоме). С целью детальной диагностики используют гастродуоденоскопию, а также эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

Стриктуры внешнего билиарного тракта обычно связаны с рубцовыми изменениями после пролежня камнем, реже в результате оперативного вмешательства на желчевыводящих путях. В последнем случае отмечается связь возникновения желтухи с хирургическим лечением. Иногда определяется постоянный желчный свищ.

У пациентов выражены озноб, гипертермия, диспептические расстройства, они теряют в весе. Кал ахоличен, моча темная.

Новообразования общего желчного протока и примыкающей к нему панкреатодуоденальной зоны протекают очень схоже. Желтухе обычно предшествуют боли в правом подреберье или верхней половине живота неопределенного характера. Иногда болевой синдром бывает достаточно интенсивным, но не приобретает характера желчной колики.

Кожный зуд также может быть интенсивным, но в ряде случаев отмечается его интермиттирующий характер. Печень и селезенка, как правило, не увеличены. Отмечается положительный симптом Курвуазье.

Гипербилирубинемия достигает значительных цифр (более чем в 20 раз выше нормы). Показатели активности щелочной фосфатазы также резко превышают нормальные.


Надпеченочная желтуха. Причиной развития надпеченочной желтухи является избыточное образование билирубина, полностью конъюгировать и вывести который печень не в состоянии. Обычно это связано с усилением гемолиза эритроцитов (внутриклеточным или внутрисосудистым), а также их предшественников (неэффективный гемопоэз).

Чаще всего надпеченочная желтуха наблюдается при гемолитических анемиях, как врожденных, так и приобретенных: микросфероцитозе, овалоцитозе, дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, серповидноклеточной анемии, талассемии, аутоиммунном и гетероиммунном гемолизе.

Помимо того, надпеченочная желтуха сопровождает болезни неэффективного эритропоэза, при которых также происходит гемолиз эритроцитов и их предшественников (первичная шунтовая гипербилирубинемия, эритропоэтическая уропорфирия, В12-дефицитная анемия).

Значительно реже надпеченочная желтуха возникает в результате обширных инфарктов внутренних органов (чаще легких) или гематом (крайне редко при аневризмах аорты возникают обильные гематомы, не связанные с угрозой жизни пациенту).

Еще реже может отмечаться гемолиз эритроцитов под воздействием травм, нанесенных им протезами сердечных клапанов.

Гипербилирубинемия при надпеченочной желтухе развивается за счет непрямой фракции билирубина, причем особенно высоких цифр содержание последнего достигает во время гемолитических кризов. Билирубинурии не отмечается, уробилиноген в моче отсутствует или определяется в следовых количествах. Однако содержание уробилиновых тел в моче и кале повышено за счет стеркобилиногена.

Надпеченочная желтуха, вызванная гемолизом, сопровождается обычно спленомегалией или гепатоспленомегалией. При осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов с умеренной иктеричностью, выраженная слабость больных.

Диагностическим критерием гемолитических желтух является повышение количества ретикулоцитов в периферической крови, а также укорочение продолжительности жизни эритроцитов, определяемое при проведении исследования с радиоактивным хромом.

Внутрисосудистый гемолиз нередко возникает при отравлении гемолитическими ядами, есть также форма аутоиммунной гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом. Его особенностями являются гемоглобинурия и гемосидеринурия, вызванные повышением количества свободного гемоглобина в плазме.

Лабораторная диагностика и биохимические тесты. Желтуха при повреждениях печени всегда сопровождается изменениями со стороны клинических биохимических тестов. Обычно проводятся исследования активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), гаммаглютаминтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы, лактадегидрогеназы (ЛДГ), а также исследования белковосинтетической функции печени. При проведении лабораторной диагностики следует учитывать тот факт, что указанные ферменты содержатся не только в гепатоцитах, поэтому повышение их активности может быть вызвано и другими нарушениями. Так, например, АсАТ проявляет максимальную активность (помимо гепатоцитов) в клетках скелетных мышц и миокардиоцитах, ЛДГ, кроме них, содержится в клетках крови и легких, щелочная фосфатаза — в костях, кишечнике, плаценте, лейкоцитах.

Сочетание желтухи и повышения активности ферментов всегда указывает на патологию печени, причем различный уровень активности позволяет выявить этиологические факторы возникновения синдрома.

Максимальные показатели активности ферментов характерны для печеночно-клеточной желтухи при остром повреждении печени (токсический, вирусный, лекарственный гепатит). При этом имеют место четкие корреляции уровня ферментемии и тяжести поражения. Значение показателей активности превышает 10 000 МЕ при остром некрозе печени.

Превышение концентрации фермента АсАТ над АлАТ в два и более раз при умеренном повышении их активности (до 300 МЕ) обычно является показателем алкогольного поражения печени. Преобладание АлАТ над АсАТ характеризует вирусную природу поражения печени, а также внепеченочный холестаз.

Изолированное определение ЛДГ не имеет диагностической ценности, поскольку повышение активности данного фермента не слишком специфично для гепатобилиарной патологии. Однако в сочетании с повышением трансаминаз повышение ЛДГ характерно в большей степени для печеночно-клеточной желтухи и в меньшей — для холестаза.

Для внутрипеченочного холестаза патогномоничным признаком является повышение активности щелочной фосфатазы. Она располагается в печени на внешней поверхности канальцевой мембраны гепатоцита, поэтому при печеночно-клеточной желтухе ее уровень значительно ниже, чем повышение активности трансаминаз, а при холестазе, напротив, умеренное усиление активности трансаминаз не достигает показателей активности щелочной фосфатазы.

Помимо щелочной фосфатазы, на внешней стороне канальцевой мембраны гепатоцита находятся другие, более специфичные ферменты — ГГТП (гаммаглютамилтранспептидаза) и 5-нуклеотидаза, а также сывороточная лейцинаминопептидаза (ЛАП). Сочетание их повышения с высоким уровнем щелочной фосфатазы позволяет с уверенностью определить холестатическое повреждение печени. ГГТП, кроме того, характеризует алкогольные повреждения гепатоцитов, поскольку индуцируется его приемом.

Для определения белковосинтетической функции печени используется целый ряд белков, за образование которых отвечают гепатоциты. К ним относятся альбумины, большинство глобулинов (кроме фракции гамма-), протромбин, фибриноген, факторы свертываемости крови V, VII, IX, X.

Альбумин представляет собой доминирующую фракцию белков плазмы. Печень способна к выработке 12 г альбуминов в сутки. Количество альбумина в плазме характеризует не только уровень его образования, но и скорость разрушения, а также поглощения тканями организма. В норме оно составляет 35—45 г/л, что соответствует 52—67 % общего количества протеинов плазмы.

Падение количества альбуминов плазмы развивается при вирусных и лекарственных гепатитах, внепеченочном холестазе. Снижение альбуминово-глобулинового коэффициента менее 1 и уровня альбуминов менее 30 г/л свидетельствуют о выраженном нарушении белковосинтетической функции печени и хронизации патологического процесса. Однако к гипоальбуминемии могут приводить и другие разнообразные заболевания, не связанные с гепатобилиарными поражениями. Она характерна для хронических энтеритов, энтеропатий, острого и хронического гломерулонефрита (нефротический синдром), хронических воспалительных процессов.

Отражением белковосинтетической функции печени является состояние свертывающей системы крови, поскольку печень участвует в синтезе 11 белковых факторов свертываемости, в том числе протромбина и фибриногена.

Нарушения в свертывающей системе отражает увеличение протромбинового времени, которое является наиболее удобным в клинике методом ее исследования. При проведении данного теста задействованы факторы свертываемости I, II, V, VII, X, а также сам протромбин и фибриноген. Низкое содержание этих белков в плазме вызывает замедление реакции.

Повышение протромбинового времени может характеризовать ряд других состояний и заболеваний, не связанных с патологией печени. К ним относятся недостаточное количество витамина К, участвующего в синтезе 1/3 факторов свертываемости, врожденная недостаточность этих факторов, прием антикоагулянтов.

В целях дифференциальной диагностики можно использовать пробу с внутримышечным введением витамина К. При ненарушенной синтетической функции печени спустя сутки протромбиновое время нормализуется или сокращается не менее чем на 1/3. Отсутствие эффекта от введения витамина К свидетельствует о выраженной патологии.

Увеличение протромбинового времени при остром повреждении печени характеризует степень тяжести процесса и возможность развития токсических осложнений.

Дифференциальная диагностика желтух. Важнейшее значение для проведения дифференциальной диагностики имеет анамнез, при сборе которого особое внимание следует обращать на контакты с инфекционными больными, парентеральные манипуляции, прием гепатотоксических лекарственных препаратов или отравления гемолитическими ядами, болевой синдром, наличие кожного зуда, возникшие до появления желтухи.

При физикальном исследовании необходимо определить состояние кожных покровов и слизистых, в первую очередь их окраску, наличие бледности или гиперпигментации, ксантом и ксантелазм, расчесов, телеангиэктазий, пальмарной эритемы.

Пальпацией и перкуссией выявляются размеры печени, ее консистенция, болезненность (последняя свойственна острым заболеваниям и обострению хронических, присоединению гнойных осложнений, в том числе холангита), а также состояние селезенки.

При длительнотекущих процессах консистенция печени и селезенки, как правило, плотная. Спленомегалия без сопутствующей гепатомегалии является свидетельством в пользу гемолитической природы желтухи. Гепатолиенальный синдром нередко развивается при хронической обтурационной желтухе в результате формирования вторичного билиарного цирроза.

Для адекватной диагностики важна информация об окраске мочи и кала. При вирусном гепатите потемнение мочи и обесцвечивание кала развивается нередко еще до появления желтушного окрашивания склер и кожных покровов.

При обтурации камнями внепеченочных желчных протоков осветление кала может быть полным или неполным в зависимости от степени закупорки, а также ахолия может возникать периодически.

Стул обычной окраски при выраженной иктеричности кожи и слизистых свидетельствует о печеночно-клеточной природе желтухи. Мелена у больного с желтухой при нормальных или относительно нормальных показателях коагулограммы заставляет подозревать неопластический процесс панкреатодуоденальной зоны с переходом на слизистую двенадцатиперстной кишки.

Большое значение для диагностики имеют лабораторные показатели уровня билирубина с разделением на фракции, его метаболиты в моче и кале, активность печеночно-ассоцированных ферментов, определение белковосинтетической функции печени.

Инструментальные методы диагностики позволяют провести ее наиболее точно. Первым используется ультразвуковое сканирование печени, что позволяет определиться между печеночной и подпеченочной желтухами.

В большинстве случаев при проведении УЗИ удается визуализировать камни в желчном пузыре, реже в протоках, определить степень гепатомегалии, диффузный или очаговый характер поражения, изменения в поджелудочной железе.

Исследование общего желчного протока проводится с целью определения уровня его обструкции (в области ворот или ближе к впадению в двенадцатиперстную кишку). Высокий уровень обтурации не сопровождается расширением общего желчного протока, тогда как внутрипеченочные протоки значительно расширены.

При низком уровне обтурации общий желчный проток расширен, на его фоне нередко удается визуализировать причину закупорки (камень, опухоль головки поджелудочной железы, сьеноз или опухоль самого протока).

Неизмененные желчные протоки при наличии диффузных изменений паренхимы печени говорят в пользу печеночной природы желтухи. Для подтверждения диагноза и уточнения причины проводится пункционная биопсия печени.

Проведение компьютерной томографии позволяет четко отграничить подпеченочную и печеночную желтухи друг от друга. Она позволяет определить уровень обструкции и степень расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявляет причину подпеченочной желтухи.

Лапароскопическое исследование нередко является единственным методом, позволяющим с точностью установить природу препятствия на пути оттока желчи и место его локализации. Эффективность метода значительно повысилась после внедрения лапароскопической холецистохолангиографии.

Одно из главных мест среди эндоскопических методов исследования принадлежит ретроградной панкреатохолангиографии, которая также позволяет точно выявить уровень препятствия, его характер, степень расширения желчных протоков.

Одним из информативных, но небезопасных методов исследования является чрезкожная гепатохолангиография. Осложнениями при ее проведении могут стать кровотечение, истечение желчи в брюшную полость.

Клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациента должно быть проведено в возможно более сжатые сроки, поскольку лечение синдрома желтухи зависит от природы вызвавшей его патологии. Подпеченочная желтуха чаще всего требует хирургического вмешательства, откладывать которое нередко нельзя из-за нарастающих явлений печеночной недостаточности.

Статьи из раздела Гастроэнтерология на эту тему:
Гемолитическая (надпеченочная) желтуха
Гепатолиенальный синдром
Копростаз при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
Копростаз при прочих состояниях и заболеваниях
Механическая (подпеченочная) желтуха


Реклама
Реклама

Новые статьи
Правила безопасности при занятиях спортом

Правила безопасности при занятиях спортом
Соблюдение правил безопасности при занятиях спортом предполагает принятие всех разумных мер предосторожности, чтобы избежать травм. Каждый тип упражнений имеет свои потенциальные опасности и может по... перейти

Регулярные занятия физическими упражнениями

Регулярные занятия физическими упражнениями
Эта статья рассказывает по шагам, как увеличить объем физических упражнений в вашей повседневной жизни. Для того, чтобы упражнения приносили пользу, они должны быть регулярными и последовательными.... перейти

Медицинские обследования

Медицинские обследования
Медицинские обследования проходят в форме визита к врачу или в больницу, чтобы проверить состояние здоровья или проконтролировать рост и развитие ребенка. Медицинские обследования дают возможность уз... перейти

Как контролировать и поддерживать свой вес в соотношении с Вашим ростом?

Как контролировать и поддерживать свой вес в соотношении с Вашим ростом?
Неотъемлемая часть здорового образа жизни - поддержание веса тела в пределах диапазона, который считается нормальным в соотношении с Вашим ростом. В последние десятилетия количество людей с избыточны... перейти

Модные деты для похудания

Модные деты для похудания
Модные диеты обещают быструю потерю веса, но могут иметь лишь краткосрочный эффект. • Диета с высоким содержания белка и низким содержанием углеводов • Диета с комбинированным продуктами • Диета,... перейти

Здоровое питание

Здоровое питание
Знания, полученные диетологами, привели к разработке руководства по созданию здоровой, сбалансированной диеты, которая может уменьшить риск развития болезней. • Как сбалансировать ваш рацион •... перейти
 
 
ГЛАВНАЯКАРТА САЙТАКОНТАКТЫRSSРастенок
 
2007-2014 © Copyright ООО «Город Успеха». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.